- Je me sens souvent fatigué(e).
   Oui Non

- J’ai été affecté dans les 12 derniers mois par un évènement majeur ex: décès, divorce, licenciement, maladie, accident grave...
   Oui Non

- J’ai des douleurs inexpliquées comme des douleurs intercostales, brûlures d’estomac, sensation de gorge nouée, boule au niveau du plexus solaire, maux de ventre, difficulté de digestion...
   Oui Non

- Mes muscles se contractent involontairement et/ou je tremble facilement et/ou je suis sujet(te) à des trouples spasmophiles...
   Oui Non

- J’ai pris ou perdu du poids sans raison apparente précise.
   Oui Non

- Je me sens timide et manque de d’assurance en moi-même.
   Oui Non

- J’ai régulièrement du mal à me concentrer et/ou j’ai des pertes de mémoire.
   Oui Non

- Je suis irritable et/ou d’humeur changeante.
   Oui Non

- Je ne vois que le côté négatif des choses.
   Oui Non

- J’ai des problèmes de sommeil ou je n'ai pas un sommeil récupérateur.
   Oui Non

- Je manque de motivation et/ou je n’ai goût à rien.
   Oui Non

- J’ai peur de l’avenir ou de ne pas être à la hauteur ou des autres ou toute autre peur ou phobie.
   Oui Non

- Je suis dépendant à l’alcool, tabac ou autres drogues ou médicaments.
   Oui Non

- J’ai de l’hypo ou hypertension
   Oui Non

- Je ressens un gêne respiratoire
   Oui Non

- Je ressens des palpitations cardiaques
   Oui Non

- Je ne transpire pas assez ou trop.
   Oui Non

- J’ai des maux de tête fréquents.
   Oui Non

- J’ai des bourdonnements d’oreille.
   Oui Non